フォームの送信ができない（お試し漢方ご利用中の方）

送信できない理由として、以下の原因が考えられます。
・必須項目が入力されていない
・従来型携帯電話（ガラケー）などの端末をご使用されている

お手数ですが、上記内容をご確認のうえ、【要ご返信】「お試し漢方オンライン診療申込」フォームより、服用後の効果や体調の変化につきまして再度お知らせいただけますでしょうか。
万が一、上記のご案内フォームで送信できないようでしたら、Google版「お試し漢方オンライン診療申込」フォームもご用意しておりますので、ご回答ください。